大病救助申请书怎么写

申请人姓名：XXX

性别：XX

出生年月：XXXX年X月XX日

身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXX

联系电话：XXXXXXXXXXX

申请医院：XXXX医院

就诊科室：XXXX科

就诊医生：XXX医生

病情描述：

本人于XXXX年X月XX日在XXXX医院就诊，确诊为XXXX疾病，病情较为严重。在治疗过程中，经常需要进行手术、化疗等高额医疗费用支出，但我本人及家庭无力承担这些费用。

申请资助方式：

根据《国家医疗保障局办公室关于规范城乡居民大病保险制度实施工作的通知》（国医办基函〔2016〕533号）的规定，本人申请城乡居民大病保险救助，希望获得医疗费用的补助。

申请人声明：

本人在此郑重声明，申请的救助资金将全部用于支付本人就诊期间的相关医疗费用。如果申请的医疗救助资金不够支付全部的费用，本人愿意承担剩余费用的支付责任。

此致，

敬礼！

申请人签名：_________ 日期：XXXX年X月XX日