病历记录瑕疵在医疗纠纷官司中的作用

法院

在审判中，不管是一审还是二审，超95%的医疗损害责任纠纷案件都绕不开一个关键证据——病历。瑕疵病历成了患方在法庭上对付医疗机构的有力武器，不少医疗机构败诉往往就与病历存在问题相关。

瑕疵病历有哪些表现形式？过往工作经验显示，病历常见问题主要有下面几类。其一，记录不清、不全或者无记录。像书写潦草让人看不懂，临时改变手术方式却未告知，缺少抢救记录，没有输血三联单、特殊器具条形码这类可追溯的凭证或标识。其二，记录存在明显错误。比如姓名、性别、时间等记录有误，甚至把左右患肢都写错。其三，未依照规范增添、修改内容。例如手术同意书添加的内容与患方签字时的状况明显不符。其四，病历遗失。由于管理有漏洞，使得病历部分或者全部丢失。有这些问题的病历都被叫做瑕疵病历。要说明的是，就算是有瑕疵的病历，也未必会对整个医疗损害责任纠纷案件事实的判定产生影响。像书写患者姓名同音不同字、性别列错、存在明显笔误或错别字、病历汇总后新编页码和原先不同科室所编页码同时存在等瑕疵，都不影响对诊疗行为及其与损害后果因果关系的判定。然而，存在一些瑕疵病历，法官无法单纯依靠法学知识、法律逻辑和社会经验直接判定其是否影响案件事实的认定。像伪造、篡改病历这类情况，要证明其主观故意以及与损害后果的因果关系相当困难。这些瑕疵病历往往是庭审中患者方和医疗机构争论的焦点，也是法官评判的重点。病历争议有哪些评判办法？针对医患双方就瑕疵病历形成的争议（审判实践中），谈谈个人看法。其一，患方称医疗机构病历全系伪造却无证据，医疗机构能提供系统且完备、可相互印证真实性的病历时，通常不认患方主张。其次，患方只是对病历部分的真实性存疑，经查看病历存在涂改现象，而医疗机构又不能给出合理说明时，建议按如下原则认定：若虽有涂改但能看清原始记录内容，就依据原始记录内容作出对医疗机构不利的认定；若患方可以提供无涂改的原始病历，那就按照患方提供的原始病历判定；若患方没有原始病历，但通过医患双方提供的其他病历资料能印证诊疗过程，可把这部分病历资料当作证据。第三，患方仅对病历部分真实性存疑，病历经审阅存在涂改情况，若医疗机构称该涂改不影响病历实质内容，则医疗机构需对这一说法承担举证责任。若医疗机构可证实涂改内容在规范允许修改范围内，只是修改时未遵循规范所定方式、时间等要求，那么可判定此涂改行为不属篡改病历。经质证后，要是仍无法判定涂改内容是否处于可修改范围，或者不能确定这种涂改是否对诊疗行为以及其与损害后果间因果关系的判定有影响，从理论上说，就该交给专业鉴定机构进行病历评估了。但可惜的是，在实际操作中，能够并且愿意接受法院委托做病历评估的鉴定机构非常少。这是因为病历评估单靠文书鉴定、电子数据鉴定是做不到的，还得依靠医学专业知识，而且不同鉴定人对病历的看法也有一定差异。所以，建议法官积极发挥主观能动性，别机械地运用常规法律逻辑判断，尽量在庭审质证时就解决病历争议。电子病历真实性应如何认定？病历的真正意义在于其文字内容所体现的书写者的特定思想，和它存在的介质没有关系，介质可以是传统纸质的，也可以是电子的。信息技术发展与网络系统普及使电子病历应用日益广泛，电子病历的真实性也成各界关注焦点。国家卫生健康委印发关于电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）及评价标准（试行）的通知，其中电子病历系统应用水平分9级。电子病历系统若应用水平在4级及以下，会存在数据存储功能不完善、时间系统不可靠、缺乏法律签名要素等情况，其反映的诊疗信息难以完全符合病历要求。医疗机构需将病历打印出来，让制作人员手写签名，按纸质病历管理。电子病历系统应用水平达5级及以上时，因有修改留痕与电子签名功能，能完整留存访问、制作、修改、删除、复制、拷贝、转移等信息且对应真实时间，所以其真实性可被评价。

必须指出，即便电子病历系统能够溯源，且如实呈现访问、制作、修改等信息，这也仅仅能表明电子病历系统的硬件、软件功能正常，相关数据真实。而要证明电子病历内容的真实性，还得做进一步的分析认定。最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定（2019修正）第九十四条指出，电子数据若有以下情形，人民法院可确认其真实性（有足以反驳的相反证据除外）：当事人提交或保管且对自身不利的；由记录和保存电子数据的中立第三方平台提供或确认的；在正常业务活动中形成的；以档案管理方式保管的；按当事人约定方式保存、传输、提取的。若电子数据内容经公证机关公证，人民法院应当确认其真实性（有相反证据足以推翻的除外）。

电子病历是有机整体，其组成文件内容应前后呼应、相互印证，完整呈现患者诊疗经过。有改动的瑕疵电子病历不能一概否定，要考虑改动的时间、内容、目的等情况，并且结合其他病历资料，判断改动是否正当，是否对案件事实判定产生影响。