病历书写基本规范有什么要求

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一、病历书写基本规范有什么要求

病历书写基本规范对医护人员在诊断工作中的记录和总结提出了明确要求。这些要求旨在确保病历的完整性、真实性、准确性和规范性，以反映医疗质量和学术水平的高低。

1.医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度，严肃、认真地书写病历。

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2.具体要求包括使用蓝黑墨水钢笔书写，内容记述用汉字，记录完整、真实、简练、重点突出、层次分明、字迹清楚，不得随意删划和贴补。

3.简化字应按规定书写，疾病诊断及手术名称编码需依照国际标准书写，记录必须有完整日期，签全名或盖规定印章，使用法定计量单位等。

4.实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录需经上级医师审阅、修改和补充，并签名。上级医师有责任审查修改下级医师书写的病历。

二、病历书写要求概览

病历书写要求概览涉及病历的定义、书写内容和书写原则等方面。

1.病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

2.病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

3.病历书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，使用中文和医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

4.病历书写应按规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员和进修医务人员书写病历时，需经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

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