收据遗失证明怎么写

【收据遗失证明】

本人_______________(姓名)于____年____月____日在__________(地点)购买了__________(商品或服务)，支付了__________(金额)元，获得了一份收据。

近日，不慎将该收据遗失，特此证明该收据已遗失。如有需要，本人可提供相关的购买凭证或支付记录作为证明。

特此证明。

申请人签名：_____________

日期：_____________