
行政复议
申请人(或代理人)姓名: 证件号码:
联系电话:

事故
复议内容:
陈述事实和理由:(此部分是重点)
一. 请求撤销操作行为:
(列明诉求的依据、合法性和理由)
二. 请求恢复原状或补正操作错误
(列明请求撤销后应作的调整和补正等后续要求以及与此相关的合法性及理由)
三. 提出诉求标的
(列明对于事故造成的影响及所涉损失的处理意见等)
希望主管部门能依据法律法规等有关规定予以支持和主管机关作出恰当的行政行为,对此予以答复。
特此申请!
申请人(或代理人)签名:________________________
日期:________________________
代理人授权委托书:(如有代理,需另备授权委托书)
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