
医院
1. 收集病历资料:包括病历资料、化验报告、检查报告、医嘱等。
2. 确认患者病情:对病情、治疗进程和疗效进行总结和评估,并记录在出院小结中。
3. 撰写出院小结:按照标准格式,将患者的入院原因、主要症状、病情变化、治疗方案、用药记录、医嘱等详细记录下来。
4. 核对和审阅:由主治医师或负责医师核对和审阅。
5. 贮存和交接:将出院小结存档并交接给患者或患者家属。
出院小结除了是一份重要的病历记录之外,还可以作为医患交流和诊疗工作的重要参考资料。
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