大学
唉，又一个悲剧，
大学时医疗伦理课上，老师讲过的真实案例：一名五岁儿童，因
扁桃体肥大，需进行摘除手术。四岁患儿患有
先天性心脏病，将接受
法洛四联症心内修补手术治疗。两名患儿在同一天进行手术，他们分别由家长陪同，在手术室等待手术开始。4岁
心脏病患儿先被推进手术室，顺利通过巡回
护士、
麻醉和手术核查，送上手术台。20分钟后，
扁桃体成功摘除。术后，工作人员误将4岁的患儿推到5岁患儿家属面前。养了好几年的孩子，是不是亲生的，通常一眼便知。若家人质疑孩子相貌不像，得到的解释却是：
麻醉可能造成面部变形，所以看起来有所差异。家属虽心存疑虑，最终还是接受了医护的解释。更令人难以置信的是，竟无一人察觉孩子手术部位的异常变化。一名5岁本应做
扁桃体剥离术的患儿，却被误领进手术室。经巡回、
麻醉术前核对后，直接进行全麻，错误地实施了心脏修补手术，过程顺利，但情况令人啼笑皆非。经过三个多小时的努力，医生最终为5岁的患儿实施了开胸手术……
法洛四联症为复杂
先天性心脏病，通常需开胸手术进行治疗。开胸需定位胸腔入口骨架，依次切断肋骨，移除胸腔骨，方可暴露心脏位置。手术过程中，无人阻止悲剧发生，取出孩子完好心脏时，竟还以为是术前误诊。4岁患儿的妈妈从医护人员手里接过5岁孩子的衣服时，忍不住再次怀疑是否弄错了。这种手术失误的概率极低，因此无人相信。最终核对后，竟发现两例手术真的做反了。更严重的是，因手术对象出错，5岁患儿在被误做心内修补术时，还被输入了为4岁患儿准备的异型血，引发剧烈溶血反应。经全体医护人员全力抢救，孩子才勉强保住性命。老师讲完案例，全班
同学震惊疑惑，难以接受。难以想象五岁孩子如何承受一切，令人感到可怜、可恨又可悲。这种不可思议的病例在临床上概率极低，但一旦出现，便毫无悬念地发生。医护人员工作必须高度严谨，绝不能存有侥幸心理。比如认为都到这一步了，其他人应该核对过了，便放松警惕。手术前的三查七对至关重要，任何环节都不能省略，只有确保万无一失，才能保障患者安全。有些人状态不佳时，真的会完全忘记自己做了什么，这确实会发生，短短一瞬间，悲剧的种子就此埋下。传播科学知识
法洛氏四联症是一种常见的复杂发绀型
先天性心脏病，占
先天性心脏病的10%以上。它包含四种解剖异常：
室间隔缺损、主动脉骑跨、肺动脉狭窄以及右心室肥厚，是导致患儿出现紫绀等症状的主要原因。
法洛四联症手术为开放心脏手术，需体外循环。其主要并发症是肝
肾功能衰竭，治疗重点在于补充血容量、抗
休克及有效抗感染。
法洛四联症包含四种心脏疾病，手术复杂且创伤较大，留下的
疤痕也较为明显。
图片来源于网络，如有侵权请联系删除。在我院，若医生未进行术前手术标识，无论任何原因，手术室均不予接收患者。病房护士催促医生完成手术标示已成常态，尽管医生偶尔觉得麻烦，但为了确保医疗安全，仍需严格执行此规定。再说一起真实案例：两位患者需进行检查，其中包括共同的CT项目。早上，运送人员到病房，从护士站取了检查单，带着两位患者前往检查室。一位患者因等待时间较长，取了单子自行前往一楼进行CT检查。技师核对姓名时，患者才发现错拿了别人的检查单，双方做了相同检查，不慎拿混。检查技师心想，患者既然已来，且需此项检查，先做无妨。明知有误仍为患者进行检查，实在令人难以理解。另一位患者刚做完心脏彩超，还未进行CT检查，却已收到CT报告。他愤而向医院投诉，引发医患纠纷，当班护士、运送人员、技师和医师全被处罚……
