起诉状应当记明下列事项:
(一)原告的姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位、住所、联系方式,法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务、联系方式;(二)被告的姓名、性别、工作单位、住所等信息,法人或者其他组织的名称、住所等信息;(三)诉讼请求和所根据的事实与理由;(四)证据和证据来源,证人姓名和住所。医疗过错损害赔偿起诉状的撰写需要明确指出医疗机构在医疗过程中存在的过错行为及其对患者造成的损害后果,同时提出相应的赔偿请求。以下是一个简单的模板,帮助您理解如何撰写此类起诉状:
原告:[您的姓名],性别:[性别],年龄:[年龄],住所:[住所],联系方式:[联系方式]
被告:[医院名称],住所:[医院地址],联系方式:[医院联系方式]
案由:医疗损害赔偿纠纷
诉讼请求:
1. 请求判令被告赔偿原告医疗费[具体金额]元;
2. 请求判令被告赔偿原告误工费[具体金额]元;
3. 请求判令被告赔偿原告护理费[具体金额]元;
4. 请求判令被告赔偿原告住院伙食补助费[具体金额]元;
5. 请求判令被告赔偿原告营养费[具体金额]元;
6. 请求判令被告赔偿原告残疾赔偿金/死亡赔偿金[具体金额]元;
7. 请求判令被告赔偿原告精神损害抚慰金[具体金额]元;
8. 请求判令被告承担本案的全部诉讼费用。
事实与理由:
[在此部分详细描述医疗过程中的具体情况,包括就诊时间、就诊科室、医生、病情描述、治疗过程、医疗行为的错误之处、损害结果以及这些损害结果与医疗行为之间的因果关系。]
综上所述,由于被告在为原告提供医疗服务过程中存在[具体过错行为],导致原告遭受了[具体损害后果]。现原告要求被告依法承担相应的赔偿责任。
此致
[人民法院名称]
具状人:[您的姓名]
日期:[您提交起诉状的具体日期]
附:本起诉状副本[份数]份;证据材料[份数]份。
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